Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ООО «ОМЕДИКА»

ФИО пациента________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________________



ФИО налогоплательщика________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________________



Отчетный период______________________________________________________________



ИНН налогоплатильщика_______________________________________________________



Телефон______________________________________________________________________



Дата________________ Подпись___________________