ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я, _________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

«__» _____________________________________г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина или законного представителя)




(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: ______________________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

«__» _________________________________г. рождения , проживающего по адресу:

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)




(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на следующие виды медицинских вмешательств ( нужное подчеркнуть):

-забор крови из периферической вены, забор капиллярной крови,

-взятие соскоба с перианальной области на энтеробиоз,

-получение мазков со слизистой носоглотки, получение мазков со слизистой ротоглотки,

-подкожное введение лекарственных препаратов,

-внутримышечное введение лекарственных препаратов,

-внутривенное введение лекарственных препаратов, внутривенное капельное введение лекарственных препаратов,

непрерывное (фракционное) внутривенное введение лекарственных препаратов

в медицинском центре ОМедика (ООО «ОМЕДИКА»).

Медицинским работником _____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Я понимаю, что манипуляции связаны с дискомфортом и возможными болевыми ощущениями в месте пункции, взятия мазка, соскоба.

Я проинформирован (а) о том, что после забора крови могут возникнуть такие осложнения, как:

- появление подкожной гематомы (кровоизлияния) в месте пункции;

- воспаление мягких тканей в месте пункции в результате инфицирования;

- развитие локального флебита (воспаления участка вены) в месте венепункции;

- повреждение нерва в результате его укола или сдавливания образовавшейся гематомой

Я также проинформирован (а) о возможности проведения повторного забора биоматериала в связи с техническими сложностями, возникшими при заборе биоматериала, функциональными особенностями организма (например, глубокое расположение и особенности строения стенки сосудов).

Со своей стороны я высказал (а) все жалобы, назвал (а) все имеющиеся у меня отклонения от нормы, особые реакции моего организма (головокружения и обмороки при заборе крови, наличие аллергических заболеваний и реакций, индивидуальной непереносимости лекарственных форм, ранее перенесенных флебитах, коагулопатий и пр., используемых мною в настоящее время медикаментов (антикоагулянтов и т.п.).

Я имел (а) возможность задать все инетресующие меня вопрос и получил (а) исчерпывающие ответы на них.

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состояния лица, законным представителем которого я являюсь (не нужное зачеркнуть), в том числе после моей смерти:




(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_____________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

___________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

«__» _________ 2023г.

(дата оформления)