ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я, _________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

«__» _____________________________________г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина или законного представителя)




(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: _____________________________________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

«__» _________________________________г. рождения , проживающего по адресу:

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)




(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на следующие виды медицинских вмешательств ( нужное подчеркнуть):

- кольпоскопии

- установки и извлечения внутриматочной спирали (ВМС)

- радиоволновой биопсии шейки матки, вульвы, влагалища

- удалении доброкачественных новообразований

- забор мазков и соскобов, получении аспирата

- радиоволновой терапии, лазеротерапии

- фолликулометрии, фетометрии, цервикометрии, допплерографии

в медицинском центре ОМедика (ООО «ОМЕДИКА») лицами, состоящими с данной медицинской организацией в трудовых отношениях (или на иных законных основаниях) и профессионально занимающимися медицинской деятельностью.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено и понятно, что процедура медицинского вмешательства может быть связана с возникновением неприятных и\или болевых ощущений во время и после процедуры.

Я извещен(а) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные лекарственные препараты и проводить иные виды лечения, а также немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.

Я предупрежден (а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я заявляю, что сообщил(а) врачу обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мнною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах. Мне в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа.

Мне достаточно полученной информации, чтобы дать информированное и осознанное согласие на проведение необходимых процедур. Мое решение является свободным. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательятв или потребовать его (их) прекращения.

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состояния лица, законным представителем которого я являюсь (не нужное зачеркнуть), в том числе после моей смерти:




(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_____________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

___________________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

«__» _________ 2023г.

(дата оформления)