Генеральному директору
ООО «ОМЕДИКА»,
расположенного по адресу:
Санкт-Петербург, улю Бутлерова, д. 9, к. 2, литера А, помещ 13-Н
от__________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
Зарегистрированного по адресу:
____________________________________
(адрес субъекта персональных данных
____________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
номер __________ серия _______________
дата выдачи документа________________
____________________________________
(наименование органа, выдавшего документ )

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с
(указать причину)
Мне известно, что ООО «ОМЕДИКА» для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 вышеуказанного закона.
«___» ____________ 20__ _г.
_________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)