К ДОГОВОРУ ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

№___от «__» _______20__г.

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ,(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
зарегистрирован__ по адресу:

проживающий по адресу:(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

паспорт серии ________, номер ____________, выданный ____________________________________________________________________ «___» ___________ _____ года


Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ФИО несовершеннолетнего, либо недееспособного, либо ограниченно дееспособного лица в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «ОМЕДИКА», ОГРН 1217800157277, ИНН/КПП 7804687361/780401001, место нахождения г. Санкт-Петербург, ул. Бутлерова, д. 9, к. 2, литера А, помещ. 13-Н (далее - Оператор) на обработку на обработку Оператором (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц. с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для целей исполнения требований законодательства в области предоставления медицинских услуг, исполнения условий договора оказания платных медицинских услуг, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, осуществления иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора и распространяется на следующую информацию:

фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), реквизиты документа, удостоверяющего личность, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медикопрофилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг

при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

Отзыв согласия может быть произведен в письменной форме не ранее даты прекращения Договора либо достижения целей обработки. При этом Оператор хранит персональные данные в течение срока хранения документов, установленного действующим законодательством России, а в случаях, предусмотренных законодательством, передает уполномоченным на то органам государственным власти.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей Оператор вправе в необходимом объеме передавать мои персональные данные третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие мои персональные данные.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)


(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя)

«___» __________ 20__ г.

(дата оформления)