Я, ПАЦИЕНТ, ________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) гражданин ________________________ пол (М/Ж): ___ дата рождения:_______________________ (страна) место рождения: __________________________________________________________________________ паспорт: ______________________ выдан: ________________________________ (серия и номер) (когда и кем) _________________________________________________________________________________________ код подразделения: ________________________________________________________________________ зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________ (адрес регистрации, указанный в паспорте с указанием почтового индекса) фактически проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________ (адрес фактического проживания с указанием почтового индекса) контактные телефоны: __________________________________________ E-mail: ___________________ (укажите свой номер мобильного телефона и адрес электронной почты)

или законный представитель пациента (далее – Представитель пациента): Я, ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПАЦИЕНТА, ______________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) дата рождения: _____________________________________ место рождения: ______________________ паспорт: ______________________ выдан: _______________________________ (серия и номер) (когда и кем) ____________________________________________________________________________________________ код подразделения: _____________________________ зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________________________________ (адрес регистрации, указанный в паспорте с указанием почтового индекса) контактные телефоны: ___________________________________________________________ E-mail:___________________ (укажите как можно больше контактных телефонов: домашний, сотовый, рабочий и т.д., с указанием кода города) на основании: ________________________________________________________________________________ (степень родства и/или документ, подтверждающий опеку/попечительство/усыновление/удочерение Пациента, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего представителя пациента) представляющий интересы Пациента: __________________________________________________________ (Ф.И.О. пациента полностью) гражданина _____________________ пол (М/Ж): _____ дата рождения: _____________ (страна) место рождения: ______________________________________________________________________________ паспорт: ____________________________________________ выдан: ________________________________ (серия и номер) (когда и кем) _____________________________________________________________________________________________ код подразделения: _____________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________________________________ (адрес регистрации, указанный в паспорте с указанием почтового индекса) фактически проживающего(ей) по адресу: _________________________________________________________ (адрес фактического проживания с указанием почтового индекса) В соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе (в интересах представляемого) настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных Пациента) следующему Оператору:

Обществу с ограниченной ответственностью «ОМЕДИКА» (ООО «ОМЕДИКА»), ОГРН 1217800157277, ИНН 7804687361, адрес (место нахождения): 195220, г. Санкт-Петербург, вн.тер.г. муниципальный округ Гражданка, ул Бутлерова, д. 9, к. 2, литера А, помещ. 13-Н. Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО41-01148-78/00141657 от 12.04.2022;

Я подтверждаю свое согласие с тем, что обработка моих персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне, осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, ведения учета и систематизации оказанных услуг, в целях исполнения условий договоров по привлечению клиентов, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований.

Я ознакомлен с тем, что обработка моих персональных данных (в том числе в информационной системе Оператора, но не ограничиваясь: «Медиалог», «Инфоклиника», «Smartmed», «Microsoft Dynamics CRM, Microsoft BI, CRM SOFT), а также с использованием телемедицинских технологий), относящихся к состоянию моего здоровья, необходима для защиты моей жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов (жизни, здоровья, жизненно важных интересов пациента), либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц, а также в целях оказания дополнительных медицинских и иных услуг компанией ООО «ОМЕДИКА», а также медицинскими учреждениями-соисполнителями при оказании услуг путем осуществления прямых контактов с потенциальным потребителем с помощью средств связи (по электронному адресу (e-mail), смс (sms-сообщения), телефону).

Я даю согласие на обработку следующих персональных данных: Ф.И.О., пол и дата рождения, адрес места

жительства, биометрические и паспортные данные, семейное положение, состав семьи, социальное положение, образование, профессия, место работы, контактный(е) телефон(ы), электронный адрес (e-mail), реквизиты полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), в том числе даю согласие на обработку специальной категории персональных данных (данные о состоянии здоровья и диагнозе, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении) — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, медицинского обследования и лечения, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований.

В целях улучшения качества обслуживания, проведения статистических исследований и маркетинговых программ, настоящим также даю свое согласие на получение информации об услугах ООО «ОМЕДИКА» в виде sms-сообщений,

по e-mail (электронной почте) и телефону на указанный мною выше номер телефона и адрес электронной почты. Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона в настоящем согласии, является достоверным и принадлежит мне на основании договора об оказании услуг связи (абонента), а адрес электронной почты – зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне (используется мной).

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие Пациента, общее описание используемых Оператором способов обработки:1) получение, ввод, сбор, систематизация, накопление персональных данных Оператором, а также у третьих лиц; 2) хранение, удаление персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных; 4) использование персональных данных Пациента в связи с оказываемыми услугами; 5) передача персональных данных субъекта (Пациента) в порядке, предусмотренном законодательством РФ по защищенным каналам связи (на машинных носителях) иным лицам, осуществляющим обработку персональных данных по поручению Оператора, если обработка будет поручена таким лицам. 6) блокирование; 7) уничтожение.

Операторы также вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов). Операторы имеет право во исполнение своих обязательств по договору ОМС, по договору ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в течение всего срока действия Договора на оказание медицинских услуг, заключенного Оператором с Пациентом/Представителем пациента/Страховой компанией, а по его истечении – в течение срока, установленного законодательством РФ.

Я уведомлен о том, что я вправе в любое время отозвать свое согласие на обработку персональных данных (в том числе своего согласия о получении информации об услугах по e-mail, sms, телефону) путем подачи письменного заявления Оператору, а также получить доступ к своим персональным данным при личном обращении к Оператору на основании письменного запроса.

Я подтверждаю, что ознакомлен со следующими своими правами:1) на получение сведений об Операторе, о месте их нахождения, о наличии у Оператора персональных данных, относящихся к моим персональных данных, а также на ознакомление с такими персональными данными; 2) требовать от Оператора уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав; 3) на получение при обращении к Оператору с запросом информации, касающейся обработки своих персональных данных.

Я ознакомлен с тем, что имею право на получение при обращении с письменным запросом информации, касающейся обработки персональных данных, в том числе содержащей:1) подтверждение факта обработки персональных данных Оператором, а также цель обработки; 2) способы обработки персональных данных, применяемые Оператором; 3) сведения о лицах, которые имеют доступ к персональным данным или которым может быть предоставлен такой доступ; 4) перечень обрабатываемых персональных данных и источник их получения; 5) сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения; 6) сведения о том, какие последствия может повлечь за собой обработка персональных данных.

Я ознакомлен с тем, что Оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.

Пациент/Представитель пациента): ___________________________________________________________________________________

/подпись Пациента/Представителя пациента, ФИО полностью/

Дата «_____»__________________20__г.

Руководствуясь ч. 3 ст. 13 и п. 5 ч.5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» настоящим заявляю о своем согласии на разглашение Обществом с ограниченной ответственностью «ОМЕДИКА» (далее – Медицинской организацией) сведений, составляющих врачебную тайну в отношении себя или в отношении лица, чьим законным представителем я являюсь, в том числе данных о состоянии здоровья и диагнозе, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и иных сведений, а также разрешаю Медицинским организациям предоставление (передачу) медицинской документации, связанной с состоянием моего здоровья или здоровья лица, чьим законным представителем я являюсь, включая, но не ограничиваясь, копии медицинской карты, выписку из истории болезни и т.д., следующим лицам:

_________________________________________________________________________________________________________

/ФИО гражданина, название юридического лица, которому передается информация о состоянии здоровья, медицинская документация, контактный телефон/

Передачу сведений, составляющих врачебную тайну, разрешаю осуществлять указанным выше лицам следующими способами:

• o лично;

• o заказным письмом (указать адрес) ____________________________________________________________;

• o по электронной почте (указать адрес) __________________________________________________________.

Мне разъяснено, что Медицинские организации не могут гарантировать и не гарантируют доставку электронных сообщений на указанный выше адрес электронной почты после их отправки Медицинскими организациями, и защищенность указанных сообщений от несанкционированного доступа третьих лиц. Медицинские организации не отвечают за последствия, обусловленные исполнением моей воли способом передачи сведений, составляющих врачебную тайну, по электронной почте.

Пациент/Представитель пациента: ___________________________________________________________________________________

/подпись Пациента/Представителя пациента, ФИО полностью/

Дата «_____»__________________20__г.